Oplysninger vedr. bruger og kontaktpersoner

For at blive oprettet som bruger af Tryghedscentralens døgnbemandede løsning, skal vi bruge nedenstående oplysninger.

Når du har sendt listen til os, bliver din bestilling afsendt indenfor 2-3 arbejdsdage.
Information om brugeren af tryghedsløsningen

Spørgsmål med * SKAL besvares.
Kontaktoplysninger
Navn*
Adresse*
Postnummer*
By*
Telefonnr.*
Er kontaktperson og bruger den samme person?


Eventuel mobilnummer til brugeren
Mobilnr.
Helbredsoplysninger
Ja
Nej
Kørestolsbruger
Gangbesværet /Faldpatient
Kramper
Hjerteproblemer
Lungeproblemer
Sukkersyge
Allergiske reaktioner
Nedsat syn
Har brugeren husdyr?
Hvis ja, hvilket/hvilke
Placering af ekstra nøgle
Ekstra nøgle ligger her*
Evt. bemærkninger
Vælg tre kontaktpersoner

Tryghedscentralen skal have en liste med tre kontaktpersoner, som kan ringes op, når der opstår behov for hjælp. Disse tre personer lister du op i priororiteret rækkefølge.

Spørgsmål med * SKAL besvares.
1. kontaktperson
Navn*
Primær tlf. nr.*
Sekundær tlf. nr.
Evt. 3. tlf. nr.
Adresse*
Postnummer*
By*
2. kontaktperson
Navn*
Primær tlf. nr.*
Sekundær tlf. nr.
Evt. 3. tlf. nr.
Adresse*
Postnummer*
By*
3. kontaktperson
Navn*
Primær tlf. nr.*
Sekundær tlf. nr.
Evt. 3. tlf. nr.
Adresse*
Postnummer*
By*